La bientraitance au quotidien dans les institutions

En quelques années la notion de bientraitance s’est imposée dans les institutions médico-sociales. Si au départ elle a suscité de nombreuses interrogations chez les praticiens, elle est aujourd’hui de plus en plus intégrée dans les pratiques éducatives, tout comme celles du soin. Ces avancées ont entre autres été rendues possibles par des dispositifs de formation explicitant cette notion, et amenant les participants à se réinterroger sur les bases de leur travail. L’IFMAN a peu à peu intégré la notion de bientraitance dans ses stages, jusqu’à répondre à des demandes de formation basées intégralement sur cette thématique. La spécificité de l’IFMAN nous a amené à pousser les questionnements éthiques, questionnements que nous proposons d’expliciter ici. 

A l’origine de la bientraitance 

Rappelons tout d’abord l’origine de la notion de bientraitance : elle a fait en France l’objet d’un guide de bonnes pratiques publié par l’ANESM (Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux) en 2008. Cette notion doit recouvrir un ensemble d’attitudes et de comportements de respect, de bons soins, d’encouragement et d’aide envers des personnes ou des groupes en situation de vulnérabilité ou de dépendance (tout particulièrement les enfants, les personnes âgées, les personnes handicapées, les malades patients n’ayant plus toutes leurs facultés de compréhension). La bientraitance s’inscrit donc dans le domaine de l’éthique, et vise au respect de la personne, à son autonomie de décision et d’action, sa sécurité, à une attention soutenue à son environnement, à sa participation dans la mise en place des dispositifs qui lui sont proposés, etc. 

Pour ce qui concerne l’approche spécifique de l’IFMAN, nous traitons la notion de bientraitance suivant 3 axes. 

Le respect de la personne vulnérable 

Le premier axe, c’est évidemment celui du respect de la personne vulnérable : que ce soit dans les formations ou dans l’analyse de pratique, nous en venons toujours à questionner la posture du professionnel en l’invitant à regarder ce qu’il produit sur l’usager en position de vulnérabilité. Il s’agit de s’interroger sur le respect de sa dignité, de sa singularité, de ses besoins physiques et affectifs, de ses rythmes et de son histoire. Rivés sur l’immédiat, les professionnels se trouvent souvent emportés par les habitudes, les urgences, et s’habituent à des ajustements, ou se concentrent sur les cas « difficiles » en banalisant le manque d’attention portée à ces enfants ou ces handicapés qui ne font pas de bruit, qui ne « dérangent pas ». Durant un stage de 3 jours, il est possible de se dégager du quotidien, de prendre du recul par le biais d’apports théoriques ou d’exercices, mais aussi en confrontant les expériences et expertises des différents participants. Les professionnels en sortent toujours remotivés, dans un regain de vigilance, et dans le désir de transmettre leur vécu aux collègues qui n’étaient pas présents. 

Mais l’éthique demeure toujours une question individuelle, et il n’est pas simple pour un professionnel d’amener une équipe à revisiter les habitudes bien ancrées. Cette question est d’autant plus importante qu’aujourd’hui, la pratique des éducateurs comme des enseignants n’est pas inscrite dans un cadre déontologique à l’inverse de celle de leurs collègues infirmiers, médecins ou psychologues. Chaque professionnel qui arrive dans une équipe du médico-social se retrouve à redécouvrir les règles particulières à l’établissement, et à interroger les valeurs communes. Il y a bien là des questions récurrentes, liée à la variabilité des représentations des valeurs morales en fonction de l’histoire et des héritages socioculturels des uns ou des autres ; ce qu’un professionnel estimant bon dans l’accompagnement n’étant pas nécessairement bon pour un autre. De par son positionnement historique sur la notion de non-violence, l’IFMAN invite les professionnels à s’accueillir mutuellement, à dépasser les différents pour s’ajuster, et trouver les compromis éducatifs les plus constructifs. Mais ce travail doit être refait dès lors qu’une équipe se modifie, car les non-dits et les malentendus peuvent vite s’accumuler. 

La bientraitance dans un contexte d’agressivité 

Notre réflexion sur la bientraitance gagne en épaisseur dès lors que nous nous penchons sur le second axe, à savoir celui de la personne « en survivance ». En effet la bientraitance a été pensée dans un accompagnement de la personne vulnérable, c’est-à-dire dépendante, et en maigre capacité à se défendre. Mais il s’avère qu’un large spectre de bénéficiaires des dispositifs du médico-social ne se ressent pas comme vulnérable. C’est le cas par exemple d’une majorité des enfants ou adolescents de l’Aide Sociale à l’Enfance : ces jeunes ont été placés par un juge justifiant sa décision par une volonté de protection. Mais cette décision est souvent extrêmement douloureuse à vivre pour un jeune qui ne comprend pas cette lutte de pouvoir entre l’institution et sa famille. Pris dans des conflits de loyauté, il va alors rentrer en résistance avec l’institution, ou trouver dans l’institution un espace transférentiel où exprimer sa souffrance, parfois de manière violente, brutale, voire hostile. Les travailleurs sociaux font face à la difficulté suivante : l’injonction à demeurer bientraitant avec un public agressif vis-à-vis des acteurs se présentant comme leur protecteur ! Le défi n’est parfois pas des moindres : faire adhérer des jeunes (parfois livrés à eux-mêmes depuis des années), inconscients de leur vulnérabilité, n’ayant adopté qu’une maigre base éducative sur la connaissance des règles du vivre-ensemble, et leur faire intégrer une communauté où le cadre éducatif assure la sécurité de tous. Cette adhésion peut passer par de la discussion, de la négociation, mais elle comporte aussi sa part de contraintes : refus, fermeté, réprimande, recadrage, conflit, affrontement, et si nécessaire sanction, voire « contention ». 

Les professionnels se retrouvent alors dans un débat éthique lourd à travailler de manière individuelle : comment concilier l’idéal de la bientraitance, et le nécessaire recours à la contrainte qui, au premier abord, ne sera jamais vécu par les usagers autrement que comme quelque chose qui fait souffrir ? Comment prendre du recul et continuer à proposer de la bienveillance quand en retour il n’y a que du mépris, de l’agressivité, et une absence totale de reconnaissance ? Comment « valoriser l’expression et l’autonomisation des personnes » quand les dites personnes n’expriment que du mécontentement et de la révolte, et n’affirment qu’un désir : s’enfuir ou tout casser ? Comment offrir de la sécurité à l’ensemble du groupe quand une personne produit de l’insécurité dans le collectif, voire agresse ou terrorise ses pairs ? Comment concilier l’impératif d’accueil pour les personnes en souffrance, et le nécessaire besoin de règles et de limites dans une institution ? 

Les niveaux de violence dans les institutions peuvent être variables, ils sont souvent corollaires du niveau d’éducation des jeunes, de leurs potentiels troubles psychiques (dans le cas des ITEP par exemple), ou de leur parcours institutionnel. Certains usagers ont en effet « résisté » des années durant à l’institution, à commencer par l’école dont ils ont souvent été exclus à court ou moyen terme. La relation à l’institution est donc conflictuelle, se vivant dans le rapport de force… Leur survivance démontre qu’ils ont souvent été les plus forts, les plus endurants dans l’art de la résistance et du contournement. Ils ont refusé d’intégrer la norme, se sont défendus du cadre commun, faisant le choix de la déviance. L’institution dans laquelle ils sont accueillis n’a guère que cette alternative : soit rentrer dans un rapport de force puissant jusqu’à ce que la personne se « plie » à l’accompagnement (contraindre avant de pouvoir convaincre), soit développer un partenariat qui sera un rapport donnant/donnant nécessitant des ajustements (la personne ne transgressant plus que « modérément », mais faisant des efforts de comportement, ce qui lui évitera d’être sanctionnée). Nous observons que la majorité du temps, c’est la seconde stratégie qui est en définitive choisie, souvent après plusieurs heurts, et confrontations. La bientraitance pour ce genre de public, ce serait idéalement le fait d’institutions disposant à la fois de souplesse et de robustesse, souplesse sur le cadre, robustesse dans la posture d’autorité de chacun des acteurs éducatifs. 

Ecouter et accompagner les équipes pour favoriser la bientraitance 

C’est dans cette réflexion particulière que le travail de l’IFMAN prend encore un peu plus corps : c’est le troisième axe, c’est-à-dire le travail d’accompagnement d’équipe pour mettre en cohérence et en congruence des professionnels du médico-social, dans une visée bientraitante. Certes la bientraitance est d’abord une affaire individuelle entre un éducateur et un jeune : comment développer une posture à fois bienveillante, investie affectivement sans méprendre le jeune sur la portée et la durée de cet investissement ? Comment être porteur du cadre collectif tout en le faisant vivre avec suffisamment de souplesse ? Comment contraindre le jeune, accepter de rentrer en conflit avec lui en acceptant de répondre à ses provocations, tout en lui proposant des sorties honorables pour éviter que la relation ne dégénère en guerre totale ? La plupart du temps les professionnels trouvent leurs réponses propres. Mais chacune de ses décisions, chaque initiative peut-être porteuse d’un futur conflit : soit dans le choix de l’exception faite au jeune, du « laisser-faire » provisoire pour éviter que le jeune n’explose, soit dans la stratégie de la rupture parce qu’il faut bien faire entendre les limites. Le travail médico-social est un travail d’équipe, or créer une exception, si elle n’est pas parlée dans le groupe, c’est fabriquer un futur sentiment d’injustice, ou de laxisme. Quant à provoquer une rupture sans la reparler, c’est préparer de futurs conflits, le tout dans un sentiment d’arbitraire. 

Il y a donc lieu d’accompagner les équipes dans la qualité de la communication et de la régulation, ainsi que dans la relecture commune des pratiques individuelles. Ce travail doit s’articuler avec les cadres, porteurs du projet de l’institution, garants des règles, mais tout aussi porteurs de dysfonctionnements si à leur tour ils n’accompagnent pas les équipes au quotidien, n’intègrent pas les questions nouvelles, n’analysent pas les ajustements proposés ou prennent des initiatives qui court-circuitent leurs collègues, voire les dessaisissent ou les décrédibilisent par le simple fait de méconnaissance des situations, par maladresse ou manque de communication (dans lesquels leurs équipes ont souvent leur part, ne l’oublions pas). Enfin collectivement chacun est porteur de ces questions fondamentales : quel est le sens du travail effectué ? Sommes-nous en cohérence avec le projet éducatif initial? Avons-nous la sensation de produire du bien-être? Et si non, quelle analyse en faisons-nous? Si une difficulté persiste, quels moyens nous donnons-nous pour la résoudre, à court-terme, à long-terme? A quoi nous sommes-nous habitués ? 

Le chantier est donc immense pour faire vivre la bientraitance dans les institutions, et il nécessite des moyens conséquents, que ce soit en terme de formation des professionnels ou dans l’accompagnement des équipes : il s’agit de construire des espaces de paroles où les professionnels « bientraitants » peuvent déposer la « maltraitance » qu’ils reçoivent ponctuellement en retour de la part de leurs usagers. Mais au-delà de la parole, l’amélioration des postures individuelles passe par l’analyse des pratiques en collectif, pour que chacun puisse s’affirmer dans une posture d’autorité bienveillante, à la fois robuste et souple, cohérente et congruente. Enfin la régulation d’équipe vécue à différents niveaux hiérarchiques permet d’améliorer la qualité des fonctionnements, en offrant à chacun la possibilité de dépasser le statut d’agent institutionnel pour devenir un acteur profondément engagé dans son travail. L’idéal demeurant l’espoir que chacun puisse acquérir suffisamment de compétence, de recul et de pouvoir d’agir pour devenir auteur dans l’institution, c’est-à-dire de contribuer à sa régulière évolution, et à sa nécessaire adaptation. 

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La bientraitance au quotidien dans les institutions, Johann Lachèvre, mars 2014